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Para mejorar los resultados de la sustitución de cadera
Montse
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La multitud de personas que se someten anualmente a cirugía de sustitución de cadera deben pasar antes por una exploración médica completa y ponerse en buena forma física antes de la operación.


Según nuevos estudios publicados, la edad avanzada y el exceso de peso afectan al pronóstico de la sustitución de cadera, de la renovación de prótesis o de tratamientos quirúrgicos después de un trauma en la zona. Los resultados de las investigaciones se presentaron la semana pasada en el congreso anual de la American Academy of Orthopaedic Surgeons celebrado en Chicago.

Un estudio de 158 pacientes de más de 80 años que renovaron su prótesis de cadera halló que, en los seis meses inmediatos a la operación, un 16,5% de los pacientes experimentó complicaciones ortopédicas y un 15,3% complicaciones médicas. La mayoría de los problemas médicos estuvieron relacionados con patologías médicas preexistentes.

"A pesar de que la cirugía de renovación protésica puede ser tan baneficiosa y eficaz como en un individuo joven, los octogenarios tienden a experimentar complicaciones," manifestó uno de los autores, el Dr. Javad Parvizi, profesor asociado de ortopedia del Rothman Institute, centro perteneciente a la Thomas Jefferson University de Filadelfia.

El estudio concluyó que es importante llevar a cabo una evaluación médica completa de los pacientes antes de operar, así como intentar que alcancen una buena forma física. Un segundo estudio realizado con 1.434 pacientes ancianos que se habían sometido a cirugía de cadera reveló que los cirujanos ortopédicos deben identificar los factores que conducen a empeorar el pronóstico tras la cirugía.

"El avance de la edad y el tiempo de espera para este tipo de operaciones, entre otros factores, pueden predecir el grado de independencia funcional que alcanzará un paciente tras la cirugía," opinó el Dr. Raymond Klug, ortopédico residente en el University of Illinois Medical Center de Chicago y autor del segundo estudio.

Una tercera investigación reflejó que la obesidad tiene un impacto en el tiempo de recuperación de los pacientes que han pasado por su primera sustitución de cadera. El estudio de la Universidad de Manitoba halló que los pacientes muy obesos tienen una probabilidad 2,3 veces mayor de permanecer en el hospital más de cinco días, y 2,6 veces mayor de ser trasladados a un centro especial de rehabilitación.

http://www.medicina21.com/doc.php?apartat=Actualidad&id=2367#


Fuente: Boletín Medicina XXI, 16 abril 2006
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Y antes de la intervención...
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Una buena preparación mejora los resultados de la sustitución de cadera

13 de noviembre de 2007

La multitud de personas que se someten anualmente a cirugí­a de sustitución de cadera deben pasar antes por una exploracion médica completa y ponerse en buena forma física antes de la operación.

Según nuevos estudios publicados, la edad avanzada y el exceso de peso afectan al pronóstico de la sustitución de cadera, de la renovación de prótesis o de tratamientos quirúrgicos después de un trauma en la zona. Los resultados de las investigaciones se presentaron la semana pasada en el congrso anual de la American Academy of Orthopaedic Surgeons celebrado en Chicago.

Un estudio de 158 pacientes de más de 80 años que renovaron su prótesis de cadera halló que, en los seis meses inmediatos a la operación, un 16,5% de los pacientes experimentó complicaciones ortopédicas y un 15,3% complicaciones médicas. La mayoría de los problemas médicos estuvieron relacionados con patologías médicas preexistentes.

"A pesar de que la cirugía de renovación protésica puede ser tan baneficiosa y eficaz como en un individuo joven, los octogenarios tienden a experimentar complicaciones," manifestó uno de los autores, el Dr. Javad Parvizi, profesor asociado de ortopedia del Rothman Institute, centro perteneciente a la Thomas Jefferson University de Filadelfia.

El estudio concluyó que es importante llevar a cabo una evaluación médica completa de los pacientes antes de operar, así como intentar que alcancen una buena forma física. Un segundo estudio realizado con 1.434 pacientes ancianos que se habían sometido a cirugía de cadera reveló que los cirujanos ortopédicos deben identificar los factores que conducen a empeorar el pronóstico tras la cirugía.

"El avance de la edad y el tiempo de espera para este tipo de operaciones, entre otros factores, pueden predecir el grado de independencia funcional que alcanzará un paciente tras la cirugía," opinó el Dr. Raymond Klug, ortopédico residente en el University of Illinois Medical Center de Chicago y autor del segundo estudio

Una tercera investigación reflejó que la obesidad tiene un impacto en el tiempo de recuperación de los pacientes que han pasado por su primera sustitución de cadera. El estudio de la Universidad de Manitoba halló que los pacientes muy obesos tienen una probabilidad 2,3 veces mayor de permanecer en el hospital más de cinco días, y 2,6 veces mayor de ser trasladados a un centro especial de rehabilitación.



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jefa gracias por la informacion
Infección de la prótesis ortopédica articular
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Infección de la prótesis ortopédica articular

30 ABR 08. Dres. Teixeira L, Jonson JL.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


Introducción
El empleo de una prótesis ortopédica articular (POA), como reemplazo de la articulación original, ha beneficiado a muchos pacientes con artritis crónica inflamatoria y degenerativa. Este procedimiento está aumentando con los años en paralelo con el aumento de la expectativa media de vida.

Las infecciones de la POA constituyen la segunda complicación de la cirugía de reemplazo articular después de la pérdida aséptica de la POA. La profilaxis con antibióticos y la moderna tecnología de los quirófanos redujo la infección de la POA a menos de un 2%, pero debido a la gran cantidad de estos procedimientos que se realizan anualmente, el número total de infecciones resulta importante. El propósito de este artículo es ayudar al médico clínico a reconocer la POA y colaborar con el ortopedista para un adecuado tratamiento del paciente.

Factores de riesgo y patógenos habituales

Los factores de riesgo de POA son:

Artritis reumatoide.
Uso prolongado de corticosteroides.
Diabetes mellitus.
Infección urinaria.
Tumores malignos.
Úlcera mecánica.
Los gérmenes más comunes se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Gérmenes habituales de la infección de la POA y su identificación.

Patógeno
Porcentaje de recuperación en el material de biopsia

Estafilococo coagulasa negativo 30-43%
Estafilococo aureus 12-23%

Estreptococo 9-10%

Enterococo 3-7%
Bacilo gram negativo 3-6%
Anaerobios 2-4%
No identificados en el cultivo 11%

Estas bacterias se adhieren y crecen adecuadamente en el biofilm que se forma alrededor de la prótesis y la ausencia de microcirculación dificulta el ingreso del antibiótico en la zona infectada.


Manifestaciones clínicas

La infección de la POA se suele clasificar según el tiempo de aparición después de la cirugía de reemplazo en:

Infección precoz: dentro de los 3 primeros meses.
Infección retardada: entre los 3 y 24 meses.
Infección tardía: después de los 24 meses.

Las infecciones precoces se deben al ingreso de la bacteria durante el procedimiento quirúrgico y las tardías a la llegada de la bacteria por la sangre como consecuencia de una infección en otra parte del organismo. En el primer caso existe una fuerte sintomatología de infección: fiebre, dolor agudo local, eritema, rubor, calor y edema.

El estafilococo aureus y los bacilos entéricos gram negativos son los principales responsables de las infecciones precoces.


Diagnóstico
El síntoma cardinal de la infección de la POA es el dolor de tipo constante, a diferencia del dolor por aflojamiento de la POA que se presenta con los movimientos de la articulación o cuando el cuerpo se apoya sobre la misma. La fiebre y la leucocitosis son habituales en las infecciones agudas, pero pueden estar ausentes en las infecciones tardías.

La eritrosedimentación y la proteína C reactiva, si bien son inespecíficas, constituyen marcadores sensibles en la infección de la POA. Es importante tener en cuenta que ambos marcadores pueden estar elevados hasta 6 meses después de la cirugía y también están elevados en la artritis reumatoide. Es muy rara una infección de la POA con eritrosedimentación y proteína C reactiva normales.

Los estudios por imágenes de cualquier tipo tienen un valor relativo, excepto la centelleografía usando leucocitos marcados con tecnecio-99m- (sensibilidad aproximada del 80%).
El diagnóstico definitivo se logra mediante biopsia por aspiración de la articulación. Un líquido sinovial con más de 1700 células/ml o más de 65% de neutrófilos es altamente sensitivo y específico de infección. Los cultivos son positivos en el 86% - 92% de los casos.

Una combinación de hallazgos dentro del contexto clínico apropiado es la mejor manera de arribar al diagnóstico de POA. Cuando la sospecha clínica de infección es alta y el material de biopsia es negativo o no se puede obtener material alguno, se justifica la biopsia por cirugía abierta. Obviamente, el paciente no tiene que estar tomando antibióticos antes y durante estos estudios.


Tratamiento
El tratamiento involucra la cirugía y la cobertura con antibióticos realizada por un ortopedista en colaboración con un médico infectólogo. La Tabla 2 muestra los procedimientos quirúrgicos posibles.

Tabla 2. Tratamiento quirúrgico de la infección de la POA.

Técnicas
- Artroplastia de reemplazo en dos etapas. Primero se extrae la prótesis infectada y se realiza un debridamiento exhaustivo del material desvitalizado. En una segunda etapa y después de varias semanas de tratamiento antibiótico se implanta una nueva prótesis Procedimiento estándar para las infecciones retardadas y tardías, la infecciones por organismos virulentos como el estafilococo aureus resistente a la meticilina y los bacilos gram negativos. Este procedimiento produce una mayor pérdida de la función y una mayor morbilidad.
- Artroplastia de reemplazo en una etapa. Todas las maniobras anteriores se realizan en un solo procedimiento durante el cual se coloca una nueva prótesis. Estaría indicado en la infección precoz producida por un bacilo menos virulento y en un paciente estructuralmente sano.
-Resección de la prótesis y debridamiento sin reimplante de nueva prótesis Estaría indicado en las infecciones difíciles crónicas o recidivantes.
-Debridamiento exhaustivo dejando la prótesis original Alto riesgo de fracaso.


El primer procedimiento indicado en la Tabla 2 es el más utilizado. Luego de extraer la prótesis y realizar un exhaustivo debridamiento, se deja un material expansor, impregnado con antibióticos (gentamicina o tobramicina) para rellenar el espacio articular con el objeto de mantener la longitud del miembro. El paciente es controlado periódicamente y después de un mínimo de 6 semanas con antibióticos se aspira con ayuda de fluoroscopía el espacio articular y se obtiene material para cultivo. Si este es negativo y no hay signos clínicos de infección se pasa a la segunda etapa con reimplante de una nueva POA. La tasa de éxito del procedimiento en dos etapas es del 95%. Las limitaciones son la necesidad de 2 procedimientos, la hospitalización, los costos mayores y la alteración funcional de la articulación.

La selección del antibiótico apropiado se hará de común acuerdo con el infectólogo. Por ejemplo, las infecciones por estafilococo se pueden tratar con cefazolina o nafcilina. Las infecciones por estafilococo aureus resistente a la meticilina se tratan con vancomicina o linezolida. Al mismo tiempo, se suele dar rifampina por vía oral. El tratamiento combinado con una fluoroquinolona y rifampina o el tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol o linezolida, son ejemplos de regímenes orales que se pueden emplear en la parte tardía del tratamiento. La administración de linezolida requiere control periódico del recuento de blancos y de plaquetas.

Existen escasos estudios comparando la eficacia de los distintos antibióticos y no hay datos sobre la duración óptima del tratamiento. Muchos expertos tratan la infección durante 4 a 6 semanas o hasta que la proteína C reactiva se normaliza.



Fuente: Intramed.net

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Técnica diagnóstico de infección de prótesis articular
Montse
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10 febrero de 2010


Una nueva técnica aumenta en un 20% el diagnóstico de la infección asociada a prótesis articulares


Se trata del cultivo tras sonicación empleado por un equipo de investigadores de la Clínica Universidad de Navarra y de la Clínica Mayo (Rochester, EEUU), cuyo trabajo ha sido publicado en The New England Journal of Medicine
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Cerca de 30.000 prótesis de rodilla y cadera se colocan cada año en España, una cantidad importante aunque todavía alejada de las 700.000 que se implantan en Estados Unidos. Sin embargo, la tendencia es creciente en ambos países. El aumento en la colocación de estos dispositivos ha repercutido también en el crecimiento de las infecciones asociadas, constituyéndose en el problema de salud más importante relacionado con la implantación de estas prótesis. En concreto, en España, la tasa de infecciones vinculadas a estos dispositivos se sitúa en torno a un 3%, porcentaje similar al de Estados Unidos. Se trata de un índice considerable, ya que, en términos absolutos, se traduce en unas 900 infecciones asociadas a prótesis al año en España.

Como consecuencia del aumento del número y tipo de prótesis articulares (a las de cadera y rodilla se han añadido más recientemente las de hombro, codo y muñeca, entre otras), la obtención de un diagnóstico certero de estas infecciones se ha convertido en una cuestión importante de salud. En esta línea, el trabajo de investigación publicado recientemente en la segunda revista médica especializada de mayor impacto en el mundo “The New England Journal of Medicine” por el doctor José Luis del Pozo, infectólogo de la Clínica Universidad de Navarra, y la doctora Robin Patel, infectóloga de la Clínica Mayo de Rochester (Estados Unidos), describe que existe un tipo de infecciones asociadas a prótesis articulares que resultan fáciles de diagnosticar. Son aquellas infecciones agudas caracterizadas por dolor en la articulación, apertura de la herida quirúrgica y/o presencia de fístulas que comunican la prótesis con la superficie cutánea.


Dificultades para diagnosticar la infección
“Sin embargo, en más del 50% de las infecciones el único síntoma que refieren los pacientes es dolor”, subraya el doctor Del Pozo. En estos casos, el dolor puede estar relacionado con el aflojamiento de la prótesis, sin que exista infección asociada (movilización aséptica de la prótesis). “En el caso de estos pacientes, generalmente con evoluciones crónicas, existe dificultad para diferenciar si el dolor se debe a una infección de la prótesis o a que el dispositivo se ha movilizado o desplazado sin que exista infección”, describe el especialista.
Este es el principal motivo de la dificultad que en muchas ocasiones presenta el diagnóstico certero de las infecciones asociadas y, por tanto, de ofrecer el tratamiento más adecuado en cada caso. “El problema reside en que, hasta la fecha, no se han publicado unos criterios para diagnosticar con precisión una infección asociada a una prótesis articular”, advierte el infectólogo. De ahí la importancia del trabajo publicado en The New England, en el que se proponen un conjunto de criterios para aplicar a la hora de diagnosticar con la mayor precisión la existencia de una infección de este tipo.



Factores para el diagnóstico
Los criterios que definen la existencia de una infección asociada a una prótesis articular, según propone el equipo de investigadores, son la inflamación aguda, detectada en el estudio histopatólogico (de células y tejidos enfermos a través del microscopio) de una muestra de tejido próximo a la prótesis. Además, la presencia de una fístula que comunique la piel con la prótesis, o la aparición de contenido purulento dentro del espacio articular, confirmarían el diagnóstico. Del mismo modo, es criterio diagnóstico de infección asociada si se aísla la misma bacteria en el cultivo de varias muestras diferentes de tejido próximo a la prótesis articular.
“En nuestro trabajo hemos definido que si se siguen estos criterios y además se analiza el cultivo de las muestras de tejido conseguimos diagnosticar aproximadamente el 65% de este tipo de infecciones”, expone el especialista. En el resto de los casos, el cultivo se muestra incapaz de diagnosticar este tipo de infecciones debido a que las bacterias que habitualmente las ocasionan se desarrollan formando biopelículas que se adhieren fuertemente a la prótesis. Debido a este fenómeno, es muy difícil demostrar la presencia de esas bacterias en los tejidos que rodean la prótesis. En este sentido, “hemos descrito que seríamos capaces de aislar el microorganismo responsable en más del 85% de los casos si en lugar de cultivar el tejido que rodea la prótesis, que es lo que se hace de forma estándar, extraemos la prótesis entera, la introducimos en un recipiente y la tratamos mediante una técnica de sonicación, capaz de separar de la prótesis las bacterias que la colonizan para, posteriormente, cultivarlas”, apunta Del Pozo. Es decir, sumando esta técnica al resto de criterios es posible aumentar en más de un 20% la sensibilidad diagnóstica.



Propuesta para el tratamiento
De la experiencia obtenida durante la investigación en la Clínica Mayo y en la Clínica Universidad de Navarra, el equipo de especialistas propone un protocolo concreto para el tratamiento de las infecciones asociadas a prótesis articulares. En primer lugar, consideran que este tipo de infecciones deben ser tratadas por un equipo multidisciplinar integrado por un traumatólogo, un infectólogo y un microbiólogo.

La primera duda que deberá despejar el equipo de facultativos es si el paciente es o no candidato a una cirugía de limpieza o de retirada de la prótesis, concreta el doctor Del Pozo. Si no es candidato quirúrgico, debido a que presenta patologías asociadas o ya se han realizado varias cirugías previas sin éxito, “se administrará una terapia antibiótica, se intentará disminuir la sintomatología sabiendo que no se consigue la curación de la infección”, indica.

En caso de que el paciente sea candidato a la cirugía, el equipo deberá valorar con el cirujano ortopédico si se le ha recambiado la prótesis con anterioridad y estudiar si la calidad ósea y de las partes blandas (piel y músculo) del paciente está tan deteriorada que, aunque se le sustituyese la prótesis, no mejoraría su calidad de vida. “En estos casos, se propone extraer la prótesis y realizar una artrodesis (unión de los dos huesos que terminan en la articulación), de forma que se elimina la infección en la mayoría de los casos, aunque el paciente perdería la posibilidad de articular la extremidad afectada”, detalla el infectólogo.

Si el paciente es candidato a la cirugía y es la primera vez que se le ha implantado una prótesis, hay que tener en cuenta varias cuestiones. El grupo de investigadores propone, en primer lugar, valorar si la implantación del dispositivo es reciente (menos de tres meses) Además, debe tenerse en cuenta si los síntomas son de corta evolución, es decir, si el dolor u otras molestias tienen menos de tres semanas de duración, si no existe ningún absceso (inflamación e infección) en partes blandas, si el paciente no presenta fístulas y el implante es estable (no está movilizado). Si cumple estas premisas, entonces el paciente es candidato a una cirugía de limpieza sin retirada de la prótesis, acompañada de un tratamiento antibiótico específico. Además, en estos casos, el microbiólogo juega un papel decisivo porque es quien determina si los microorganismos que se han aislado son multirresistentes o especialmente agresivos, lo cual condicionaría el tratamiento antibiótico.

“En el resto de casos, en los que el paciente no presente las características descritas, será necesario retirar la prótesis, administrarle antibióticos durante 6-12 semanas y reimplantar después una nueva prótesis”, aconseja el especialista.

Del manejo individualizado de los pacientes y basándose en los buenos resultados obtenidos en los casos estudiados, el equipo de investigadores propone que el protocolo general de actuación sea el expuesto y publicado en el artículo de The New England, de forma que se aplique a todos los pacientes con posible infección de prótesis para, de este modo, poder validar su utilidad. “Proponemos que todos los especialistas que traten a estos pacientes sigan este procedimiento, ya que pensamos que es el adecuado porque de la experiencia obtenida en los estudios practicados en la Clínica Mayo mediante este enfoque hemos podido resolver más del 80% de estas infecciones”, concluye.

Fuente: Clínica Universitaria de Navarra

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