¿Qué es?

La morfina es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o la planta del opio, Papaver somniferum. se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química. El sulfato de morfina es un potente analgésico utilizado para el alivio del dolor agudo o crónico moderado o grave, y también se utiliza como sedante pre-operatorio y como suplemento a la anestesia general. La morfina es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor asociado al infarto de miocardio y al cáncer. También se utiliza frecuentemente durante el parto, dependiendo sus efectos sobre las contracciones uterinas del momento en el que se administra.

¿Para que se utiliza?

La morfina es un potente agonista de los receptores no altera el umbral del dolor de las terminaciones de los nervios aferentes a los estímulos nociceptivos, ni afectan la transmisión de los impulsos a lo largo de los nervios periféricos. La analgesia se debe a los cambios en la percepción del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores µ2, d y k, y a un nivel más elevado, a los receptores µ1 y k3.

La morfina, no muestra un efecto "techo" analgésico, actúan como agonistas de los receptores k cerrando los canales de potasio voltage-dependientes y abriendo los canales de potasio calcio-dependientes lo que ocasiona una hiperpolarización y una reducción de la excitabilidad de la neurona. La unión de sus receptores estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) del complejo de la proteína G, liberándose una subunidad de dicho complejo que actúa sobre el sistema efector. En el caso de la analgesia inducida el sistema efector es la adenilato ciclasa y el AMP-cíclico localizado en la parte interna de la membrana plasmática neuronal. De esta forma, disminuye el AMP-cíclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, una enzima que modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina, también actúan como moduladores, de los sistemas endocrino e inmunológico. Así, inhiben la liberación de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagón, todo ello debido al bloqueo de los neurotransmisores GABA y acetilcolina.

No se sabe muy bien como estimula al mismo tiempo procesos estimulantes e inhibitorios. Desde del punto de vista clínico, la estimulación de los receptores m producen analgesia, euforia, depresión circulatoria, disminución del peristaltismo, miosis y dependencia. Los mismos efectos son producidos por la estimulación de los receptores k, que además producen disforia y algunos efectos psicomiméticos (p.j. desorientación). La miosis es producida por un efecto excitador del segmento autonómico del núcleo del nervio oculomotor, mientras que la depresión respiratoria se debe a un efecto directo sobre el centro que, en el cerebro, regula la respiración , aumentan el tono muscular de la porción antral del estómago, el duodeno y intestino grueso y los esfínteres. Al mismo tiempo, reducen las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares todo lo cual resulta en constipación y retraso de la digestión.

El tono de la vejiga urinaria también aumenta, al igual que el del músculo detrusor, uréteres y esfínter vesical lo que puede ocasionar retención urinaria. Otros efectos clínicos que pueden producir los opiáceos son supresión de la tos, hipotensión y nauseas/vómitos. Los efectos antitusivos de los agonistas opiáceos se deben a una acción directa sobre los receptores del centro de la tos de la médula y se consiguen con dosis menores que las necesarias para la analgesia. La hipotensión se debe a un aumento de la liberación de histamina y a una depresión del centro vasomotor de la médula. La inducción de la nausea es el resultado de una estimulación directa del sistema vestibular.

Precauciones:

La morfina intraespinal produce un alto grado de analgesia en dosis mucho menores que las de otros analgésicos. Así, una dosis intratecal de 0.2 a 1 mg ocasiona una analgesia sostenida de hasta 24 horas. La administración epidural de morfina proporciona una analgesia que comienza a los 15-30 minutos y dura entre 4 y 24 horas. Cuando se utiliza la administración intratecal, las dosis deben ser mucho más bajas. No pueden predecirse los efectos analgésicos de la morfina en función de los niveles plasmáticos, aunque para cada paciente existe individualmente una concentración plasmática mínima analgésicamente efectiva. La respuesta de los pacientes a la morfina depende de la edad, estado físico y psíquico y el haber sido medicado en otras ocasiones. Tampoco hay una relación clara entre niveles plasmáticos y reacciones adversas, aunque lógicamente, a mayores concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios. La morfina se metaboliza fundamentalmente en el hígado, pero también se metaboliza parcialmente en el cerebro y los riñones. Se cree que este metabolito es el responsable del desarrollo de tolerancia a la morfina. Por el contrario, el metabolito 6-glucurónido es un analgésico más potente que la propia morfina. La morfina se elimina por vía urinaria y biliar

Contraindicaciones:

El metabolito 6-glucurónido se excreta en la orina por lo que se puede acumular en pacientes con disfunción renal. De igual forma, las dosis de morfina se deben reducir en los pacientes hepáticos.

Debido a los efectos sobre el tracto digestivo, la morfina se debe utilizar con precaución en los pacientes con problemas digestivos, incluyendo obstrucciones intestinales, colitis ulcerosa o constipación.

La morfina está contraindicada en los pacientes con íleo paralítico y, por otra parte, los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales son más sensibles a los efectos constipantes.

La morfina aumenta el tono del tracto biliar produciendo espasmos del esfínter de Oddi, aumentando la presión en el tracto biliar. Los efectos biliares de la morfina son los responsables de que las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa sean entre 2 y 15 veces superiores a las normales. Por este motivo, se debe usar con precaución en los pacientes con enfermedades biliares o en pacientes que vayan a ser sometidos a operaciones biliares.

Se debe evitar en los pacientes con graves enfermedades pulmonares como el asma agudo o crónico o con enfermedades pulmonares obstructivas. La depresión respiratoria puede persistir largo tiempo después de la administración de morfina, en particular después de la administración de formulaciones de acción prolongada, por lo que los pacientes deben ser vigilados hasta que hayan recuperado la respiración normal.

La discontinuación de un tratamiento prolongado con morfina puede ocasionar un síndrome de abstinencia. La morfina debe ser discontinuada gradualmente para evitar los síntomas asociados a este síndrome. Se recomienda reducir las dosis a la mitad durante dos días, luego al 25% durante otros dos días en todos aquellos pacientes que hayan recibido > 30 mg/dia o hayan sido tratados crónicamente.

La morfina puede originar dependencia psicológica en un pequeño número de pacientes lo que puede conducir a abusos del fármaco. Los pacientes que presentan un mayor riesgo son los que tienen historia de drogadicción. Es muy raro que la morfina llegue a inducir dependencia en los pacientes tratados crónicamente para el alivio del dolor crónico.

La morfina no está indicada en el tratamiento de la drogadicción, ya sea por alcohol o por otras sustancias. Debido a los efectos de la morfina sobre el sistema nervioso central, los pacientes con traumas en la cabeza o con una presión intracraneal elevada deben ser tratados con suma precaución. Puede interferir en la valoración de los parámetros neurológicos. De igual forma, la hipoventilación puede ocasionar una hipoxia cerebral y un aumento de la presión intracraneal que pueden agravar la lesión.

La morfina estimula los núcleos vagales medulares produciendo efectos colinérgicos que se traducen en bradicardia, y estimulando la secreción de histamina, que ocasiona una vasodilatación periférica. Estos efectos pueden ocasionar problemas en los pacientes con enfermedades cardíacas. Se recomiendan tomar las precauciones apropiadas si la morfina se administra a pacientes con arritmias cardíacas, hipotensión o hipovolemia.puede ocasionar síncope e hipotensión ortostática.

La morfina puede causar retención urinaria y oliguria Los pacientes más propensos a padecer este efecto son los sujetos con hiperplasia prostática, estenosis de los uréteres o enfermedades renales. Estos pacientes requieren una estrecha vigilancia para evitar efectos tóxicos, y se deben administrar dosis más bajas o prolongar los intervalos entre dosis.

Los niños pueden ser tratados con morfina teniendo en cuenta que su aclaramiento es muy variable, en particular durante los primeros 6 meses de vida. Se recomienda vigilar a los niños de menos de 6 meses por lo menos hasta 24 horas después de la última dosis. Los niños de menos de 50 kg de peso son más sensibles y necesitan un reajuste de la dosis en función de su peso corporal. En esta población no se han determinado la seguridad y eficacia de la morfina epidural o intratecal. Siempre que sea posible, se debe administrar la morfina a los niños por vías no invasivas (por vía oral o rectal), evitando la vía intramuscular que les produce más dolor que el que se pretende evitar.

Los ancianos son más susceptibles a los efectos analgésicos mostrando unos niveles más elevados y una mayor duración de la acción analgésica. Igualmente son más susceptibles a las reacciones adversas, especialmente a la depresión respiratoria y a la sedación. Este aumento de la susceptibilidad se debe probablemente a una alteración del volumen de distribución y a una reducción de la eliminación. En esta población se deben reducir las dosis iniciales de morfina, reajustándolas después en función de las respuestas clínicas.

La morfina atraviesa la barrera placentaria por lo que se debe administrar con precaución durante el embarazo y el parto. Si se utiliza durante el parto, se debe tener a punto un equipo de emergencia ya que es elevado el riesgo de depresión respiratoria en el neonato, en particular si es prematuro. Si se administra la morfina durante la segunda fase del parto, puede reducir la fuerza, frecuencia y duración de las contracciones uterinas, mientras que, por el contrario, aumenta la dilatación cervical.

La morfina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, pasando a la categoría D cuando se administra en dosis elevadas, por períodos prolongados o cerca del parto. Los neonatos de madres tratadas con morfina pueden experimentar una depresión respiratoria.

La morfina ocasiona sedación y somnolencia. Los pacientes deben ser advertidos acerca de estas posibilidades en particular si conducen o manejan maquinaria pesada.

Varios factores contraindican la administración epidural o intratecal de morfina:

• Infección espinal o bacteremia
• Trombocitopenia con < 100,000/mm3,
• Tratamientos anticoagulantes
• Coagulopatía no controlada
• Presencia de un tumor en el lugar de la inyección.

Efectos secundarios:

Aunque es posible que presenten adicción, el riesgo real de que esto ocurra en las condiciones terapéuticas de uso es muy escaso, incluso durante un tratamiento crónico. Sin embargo, puede producirse una dependencia fisiológica que se hace evidente por el síndrome de abstinencia que tiene lugar si se discontinua abruptamente un tratamiento. Este síndrome de abstinencia se caracteriza por nauseas y vómitos, diarrea, tos, lagrimación, rinorrea, calambres musculares y abdominales, sofocos y piloerección. También pueden producirse elevación de la temperatura corporal y de la frecuencia respiratoria, taquicardia y aumento de la presión arterial. Sin tratamiento, la mayor parte de estos síntomas desaparecen en 5 a 14 días, aunque un síndrome de abstinencia secundario con irritabilidad, insomnio y dolores musculares puede mantenerse durante varios meses.

La administración de morfina en mujeres embarazadas puede producir en el recién nacido depresión respiratoria y síndrome de abstinencia.

En la drogadicción a la morfina es importante distinguir entre dependencia fisiológica (que comienza cuando se discontinua abruptamente el consumo de morfina) de la dependencia psicológica. Se han comunicado casos de tolerancia farmacológica incluyendo la morfina, que han obligado a aumentar las dosis para mantener un grado de analgesia adecuado. Se manifiesta como una menor duración del efecto analgésico y se trata aumentando las dosis o la frecuencia. Las causas de esta tolerancia son multifactoriales (progresión de la enfermedad, estrés psicológico, taquifilaxia, etc).

Son raros los casos en los que se ha desarrollado depresión respiratoria después de la administración de la morfina epidural o intratecal debido a la migración del fármaco al centro de la respiración. En todo caso, es más frecuente después de la administración intratecal y, ocasionalmente puede ser de efecto retardado. La depresión respiratoria sintomática se debe tratar con un antagonista opioide como la naloxona.

Los efectos de la morfina sobre los receptores sedación. Los pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede verse afectada y que pueden producirse somnolencia, confusión y mareos. Generalmente estos efectos desaparecen en unos días.

Si se mantuviera una sedación excesiva, esta puede ser tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato.

Otras reacciones adversas que han sido observadas con la morfina son las cefaleas, nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor, ansiedad y falta de descanso.

En pacientes tratados con altas dosis de opiáceos, se han observado alucinaciones (insectos o arañas) y convulsiones. Estas alucinaciones se han observado sobre todo cuando las dosis han sido aumentadas rápidamente.

Se han comunicado sofocos en pacientes tratados con morfina en particular al iniciar el tratamiento.

La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el tracto digestivo, siendo los más comunes las nauseas y vómitos que son más frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de fármaco.

Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular El tratamiento con antieméticos durante uno de dos días usualmente controla estos síntomas hasta que se desarrolla tolerancia.

Si los pacientes mantienen nauseas asociadas al movimiento puede ser útil la administración de un fármaco antivertiginoso como la meclizina.

La metoclopramida es útil para controlar la sensación de saciedad que aparece en los primeros días de tratamiento con morfina.

Uno de los efectos secundarios es la constipación debida a la reducción de las secreciones y de la motilidad gastrointestinal. Además, para esta reacción adversa no se produce tolerancia.

Si un paciente no moviera el vientre durante tres días, debe administrarse un enema o un supositorio para prevenir la impacción.

Los agonistas opiáceos ocasionan un espasmo del esfínter de Oddi, que puede ocasionar hiperamilasemia. Sin embargo, es muy raro que se desarrolle una pancreatitis. También son muy poco frecuentes la gastritis o la hepatotoxicidad.

La morfina puede ocasionar reaciones adversas a nivel cardiovascular. Estas reacciones pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, diaforesis y síncope.

La morfina, igual que otros agonistas opiáceos, puede causar prurito.

Algunos pacientes pueden mostrar sequedad de boca (xerostomía), visión borrosa o retención urinaria.

La morfina y los antagonistas opiáceos pueden ocasionar miosis, así como un aumento de la acomodación y de la sensibilidad a la luz, disminuyendo la presión intraocular tanto en el glaucoma como en el ojo normal.

Los opiáceos ocasionan efectos adversos sobre el sistema endocrino.

Se ha descrito hiperalgesia en pacientes tratados con altas dosis de morfina o en pacientes con disfunción renal

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